Тел/факс:(495) 380-00-80
Наша продукция

Защита от эмболий при каротидном стентировании


Мазин П. В. Отдел «Кардиохирургия», ООО «МК»

Защита от эмболий при каротидном стентировании - каковы варианты?

В последние годы увеличивается число рентгенэндоваскулярных пластик сонных артерий, возрастает популярность этих методик. Это приводит к актуализации глубоких исследований по безопасности вмешательств данной категории. Серьезными проблемами так же являются специфика осложнений ближайшего и отдаленного послеинтервенционного периода, профилактика этих осложнений. Каротидное стентирование сопряжено с риском весьма специфичных состояний, которые резко увеличивают неблагоприятные риски для пациентов и потому крайне нежелательны:

1). Синокаротидный рефлекс, индуцированная брадикардия; спазм сонных артерий, нарушения гемогидробалланса  и труднокупируемая послеоперационная гипотония.

2). Тромбоэмболические осложнения, связанные с разрушением атеросклеротической бляшки и миграцией крупных детритных фрагментов в сосуды бассейнов внутренней и наружной сонных артерий. Это чревато ишемическими инсультами, поражениями сетчатки глаз (рис. 1) и другими тяжелыми патологическими процессами.



Рис. 1. Случай эмболизации ретинальной артерии у пациента 69 лет после каротидного стентирования с дистальной противоэмболической защитой. А, В - Офтальмоскопия справа, глазное дно. Стрелками отмечены белые артериолы без перфузии и множественные ишемические очаги, включая диск зрительного нерва. С - клиническая периметрия, дефект медиальных полей зрения правого глаза. По данным  Yamasaki H, Matsubara S, Sasaki I, Nagahiro S. Retinal artery embolization during carotid angioplasty and carotid artery stenting: case report. Neurol. Med. Chir. (Tokyo). 2009 May, 49 (5), р. 213-216.

Именно поэтому в последние годы достигнут консенсус об обязательном использовании устройств защиты головного мозга от эмболии при каждом каротидном стентировании. Однако эта мера имеет свои ограничения и зачастую влечет негативные последствия.

Не так давно группа специалистов из Питтсбурга (Siewiorek GM et al., 2009, Пенсильвания, США) провела испытания 4-х разных типов фильтров дистальной каротидной защиты in-vitro (Gail M. Siewiorek et al., 2009). В тестах участвовали модели устройств крупнейших производителей с различными методами фильтрации эмболоопасных фрагментов (нитиноловая сетка, система полимерных волокон, полиуретановые мембраны) и с различными диапазонами размеров пор фильтрации (40 - 200 мкм.).



Рис. 2. Имитация бифуркации наружной и внутренней сонных артерий со стенозом одной из веток для исследований и инноваций в области каротидного стентирования (по материалам Siewiorek GM, Wholey MH, Finol EA. In vitro performance assessment of distal protection filters: pulsatile flow conditions. J. Endovasc. Ther., 2009 Dec; 16/ 6, р. 735-43).

 Каротидная бифуркация была смоделирована силиконовой конструкцией с имитацией 70% стеноза внутренней сонной артерии, причем все размеры макета (протяженность, калибры просветов, углы бифуркации) были идентичны естественным анатомическим. В качестве аналога крови использовали 60% раствор глицерола в деионизированной воде. Насос нагнетал ток жидкости пульсацией, имитирующей сокращения сердца, с периодом 0,92 сек. (65 в минуту) и объемной скоростью 360 мл/ мин. Микросферы поливинилового спирта диаметром 40 - 900 мкм имитировали эмболы, которые должны были быть уловлены фильтрами.   

Недостатком данной модели является отсутствие насыщенности экспериментального раствора форменными элементами (7-8 мкм), которые, как известно, существенно влияют на реологию, а так же привносят фактор опасности тромботических процессов, снижающих эффективность противоэмболической защиты фильтрами. К тому же, не вполне изучено, как прохождение через фильтры сказываются на свойства эритроцитарных мембран (заряд, рецепторы, целостность липидного бислоя и др.), нарушения которых могут предрасполагать к образованию сладжей и микроциркуляторным нарушениям в церебральном сосудистом русле. Силиконовая трубка не отражает действительной динамики эластичной отдачи сосудистой стенки в течение сердечного цикла. Наконец, дизайн исследования Siewiorek GM et al. (2009) не вполне конкретно отразил значимость момента извлечения фильтра для роста эмболической опасности.

Тем не менее, даже в таких «щадящих» условиях испытания 100%-ная эффективность противоэмболической защиты не была достигнута ни для одной модели устройств. Более того, выявлено, что фильтры с лучшей эффективностью в большей степени нарушали как сосудистое сопротивление, так и перфузионную динамику дистальней точки фильтрации.

Устройства реверсированного кровотока многими авторитетными источниками рекомендуются в качестве средства выбора при эндоваскулярной каротидной пластике с труднодоступными извитыми стенозами, изъязвленными бляшками, при повышенном риске дистальных эмболий. Однако и с инструментами этого типа не все однозначно. Серьезный опыт исследований эффективности и безопасности этих приспособлений имеется у японских ученых (Taha MM et al., 2009). Их работа (рис. 3) посвящена детекции новых очагов церебральных ишемических повреждений методом диффузной спектральной МРТ сразу после каротидного стентирования с использованием разных типов защитных устройств (в качестве контроля - предоперационные МРТ-сканограммы тех же пациентов). Массив данных сформирован на основе 98 вмешательств у 95-ти пациентов. 117 новых ишемических очагов в головном мозге было зафиксировано после ангиопластик, при этом у трех больных прослеживалась инсультная клиника, соответствующая повреждению на стороне операции. В остальных случаях цереб-ральная ишемия носила бессимптомный характер. Частота новых эмболических поражений после ангиопластики была выше в группе, где применялись двухбаллонные устройства.

Кроме того, приспособлениями реверсированного кровотока, как правило, приходится перекрывать просвет артерии на довольно длительные промежутки времени (более 10 минут). Это критично для случаев компрометированного кровоснабжения по контралатеральной артерии, для больных с разобщенными вариантами анатомии велизиева круга и др. Механизм действия устройств реверсированного кровотока подразумевает создание длительных отрицательных градиентов давления в точке бифуркации. В свою очередь, не изучено, как это влияет на различные слои сосудистой стенки, в том числе и за пределами бляшки, и как данное влияние сказывается на статистике рестенозов в отдаленном периоде.


Рис. 3. Диффузная спектральная МРТ до (А) и после (В) каротидного стентирования с противоэмболической защитой. Новые очаги ишемии на стороне вмешательства. По данным Taha MM, Maeda M, Sakaida H, Kawaguchi K et al. Cerebral ischemic lesions detected with diffusion-weighted magnetic resonance imaging after carotid artery stenting: Comparison of several anti-embolic protection devices. Neurol. Med. Chir. (Tokyo). 2009 Sep., 49/ 9, р. 386-93.

 

Согласно итогам известного исследования ICAROS, показания к использованию противоэмболической защиты при каротидном стентировании формулируются по характеристикам и составу бляшки, визуализированной в В-режиме с дуплексной допплерографией при УЗИ, с использованием специализироанной шкалы GSM. При индексе GSM более 50, устройства для защиты мозга во время рентгенхирургической пластики сонных артерий не обязательны. Однако такая формулировка не встретила консенсуса среди российских интервенционалистов - в ведущих отечественных руководствах по рентгенхирургии неоднократно формулировался тезис о непременном использовании дистальных защит при любой каротидной ангиопластике.

Таким образом, в повседневной клинической практике возможны ситуации, когда риск осложнений от использования наиболее распротраненных типов противоэмболических защит сопоставим с риском незначительной эмболизации при ангиопластике без систем улавливания детрита разрушаемой бляшки (например, при GSM более 50-ти или при нарушениях контралатерального каротидного кровотока/ велизиева круга, исключающих длительную блокаду кровоснабжения головного мозга). Именно для таких особенных случаев компания Minvasys разработала уникальную, не имеющую аналогов на рынке систему TWIN ONE (http://www.minvasys.com/products/details/id/6,twin-one).

Это двухбаллонное устройство, конструктивно сочетающее баллон дистальной защиты и баллон для постдилятации раскрытого нитинолового стента. Защита от фрагментов разрушенной бляшки происходит только на этапе постдилятации. Однако сам по себе этот этап вмешательства значительно упрощается технически, к тому же длительность перекрытия церебрального кровотока на стороне защиты сокращается до 2-4-х минут.



Рис. 4. Система TWIN ONE производства MINVASYS.  

 

Список литературы:

1). Рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение: достигнутые рубежы и перспективы развития. Под ред. В. В. Демина. Оренбург, ИПК «Газпромпечать», ООО «Оргенбург-газпромсервис», 2010. - 608 с., с. 366 - 383.

2). Рентгеноэндоваскулярная хирургия заболеваний магистральных сосудов. Под. ред. Л. А. Бокерия, Б. Г. Алекяна, М. Анри. Том. 1. Москва, НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2008, 598 с., с. 101 - 148.   

3). Siewiorek GM, Wholey MH, Finol EA. In vitro performance assessment of distal protection filters: pulsatile flow conditions. J Endovasc Ther. 2009 Dec; 16 (6): 735-43.

4). Taha MM, Maeda M, Sakaida H, Kawaguchi K et al. Cerebral ischemic lesions detected with diffusion-weighted magnetic resonance imaging after carotid artery stenting: Comparison of several anti-embolic protection devices. Neurol Med Chir (Tokyo). 2009 Sep;49(9):386-93.

5). Yamasaki H, Matsubara S, Sasaki I, Nagahiro S. Retinal artery embolization during carotid angioplasty and carotid artery stenting: case report. Neurol Med Chir (Tokyo). 2009 May; 49 (5): 213-6.
Яндекс.Метрика

121108, Россия, г. Москва, ул. Ивана Франко, дом 4, корпус 1, к. 45.
Телефон: (495) 380-00-80
Факс: (495) 780-31-11
E-mail: info@medicalcompany.ru

Схема проезда...

© 2008 - МЕДИЦИНСКАЯ КОМПАНИЯ